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Une psychologie de la douleur

 « La peau humaine sépare le monde en deux espaces : côté couleurs, côté douleurs »  Paul Valéry

Résumé : la douleur c’est à la fois : l’expérience qu’en fait le malade, l’idée que s’en fait le “professionnel de santé”, la représentation (anthropologie, histoire, psychologie), la notion scientifique (neurosciences), le concept (épistémologie, philosophie cognitive, philosophie morale).

Qu’est-ce que la douleur ? De quoi la douleur est-elle le nom ?

« La plus atroce offense que l’on puisse faire à un homme, c’est de nier qu’il souffre. »  Cesare Pavese

La douleur fait partie intégrante de la condition humaine au même titre que le plaisir.

Définir la douleur dépend bien sûr du point de vue de celui qui énonce la définition. Pour l’IASP (International association for the study of pain) (1979), « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, due à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite en les termes d’une telle lésion. La nouvelle définition proposée et validée par le Conseil de l’IASP est la suivante : « Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ».

L’expérience : le premier élément à retenir de cette définition est l’utilisation du terme expérience. L’expérience humaine, c’est-à-dire ce qu’une personne vit, traverse, éprouve, est toujours singulière ; c’est-à-dire unique, liée aux enjeux et aux circonstances, mais aussi à son histoire et à sa culture.

La perception du patient : cette définition met aussi l’accent sur ce que sent, ressent le patient. Elle renvoie à la perception du patient : « Est douleur ce que le patient dit être une douleur ». En décrivant la douleur comme une expérience « sensorielle et émotionnelle désagréable », l’IASP propose une définition de la douleur qui reste dualiste : sensorielle d’un côté, émotionnelle d’un autre côté.

Évitons de rester camper sur une vision simpliste divisant l’homme en deux : la douleur physique d’un côté, la souffrance morale de l’autre. Pourrions-nous dire que cette vision, en plus d’être simpliste, est fausse ? « En divisant l’homme en deux sections, âme et corps, le dualisme [le] prive [l’homme] de sa dimension symbolique et il en fait un corps sans homme, sans intériorité, sans histoire, sans inconscient, sans désir, sans émotion ». David le Breton tient des propos sévères à l’encontre des professionnels qui « divisent » en deux les personnes douloureuses, soignant alors un « corps sans homme ». Nous devons rejeter ce dualisme réducteur car nous savons tous qu’un être humain est une personne, c’est-à-dire un être vivant complexe qui possède une histoire et une culture singulières, un langage essentiel lui permettant de vivre en société, de et par ses relations réciproques et mutuelles avec les autres personnes.

« Y a-t-il une séparation entre le corps et l’esprit et si oui lequel est-il préférable d’avoir ? »  Woody Allen

La détérioration de la qualité de vie

Un addendum dit que : « Une douleur chronique est une douleur qui dure depuis plus de 6 mois et qui altère la personnalité du patient et ses possibilités à jouir de la vie ». C’est le retentissement de la douleur sur la vie du patient et la détérioration de la qualité de vie qui sont ici pointés. La subjectivité L’incapacité de communiquer verbalement n’annule pas la possibilité qu’une personne éprouve de la douleur et ait besoin d’un traitement antalgique approprié. La douleur est toujours subjective. Chaque personne apprend l’application du mot à travers des expériences liées à une blessure au début de sa vie. Les biologistes reconnaissent que les stimuli douloureux risquent d’endommager les tissus. En conséquence, la douleur est cette expérience que nous associons à des lésions tissulaires réelles ou potentielles. C’est indéniablement une sensation dans une partie ou des parties du corps, mais c’est aussi toujours désagréable et donc aussi une expérience émotionnelle. Les expériences qui ressemblent à la douleur mais ne sont pas désagréables, par exemple, piquer, ne devraient pas être appelées douleur. Les expériences anormales désagréables (dysesthésies) peuvent également être douloureuses, mais ne le sont pas nécessairement car subjectivement, elles peuvent ne pas avoir les qualités sensorielles habituelles de la douleur. De nombreuses personnes signalent une douleur en l’absence de lésion tissulaire ou de toute cause physiopathologique probable ; cela se produit généralement pour des raisons psychologiques. Le rapport subjectif ne permet généralement pas de distinguer l’expérience personnelle de celle due à une lésion tissulaire

Le fait physiologique : « La douleur aiguë alarme. La douleur chronique désarme ! »

La douleur ce n’est pas seulement un fait physiologique, c’est avant tout un fait d’existence et ce n’est pas le corps qui souffre, c’est l’individu dans son entier. La douleur, tout comme la mémoire, est nécessaire à la survie d’une espèce ou d’un individu, comme en atteste a contrario la morbidité qui affecte les sujets atteints d’insensibilité congénitale à la douleur. La douleur, au sens où tout un chacun a pu l’éprouver, c’est-à-dire conséquence d’un dégât tissulaire, a une finalité biologique de préservation de l’intégrité de l’organisme. Ceci tient au fait qu’il existe des voies nociceptives, ensemble d’éléments du système nerveux qui a pour fonctions de détecter, transmettre, analyser, contrôler et intégrer les messages générés au sein d’un dégât tissulaire et d’en faire ou non une douleur pour y apporter si nécessaire une réponse adaptée. Il s’agit donc d’un signal d’alarme, plus complexe qu’un simple câblage électrique, puisque susceptible de s’adapter (« plasticité ») à toute sollicitation ou lésion. En fonction de quoi, on distingue schématiquement trois mécanismes générateurs : la douleur par stimulation nociceptive, la douleur par stimulation nociceptive, aiguë ou chronique, liée à un dégât tissulaire plus ou moins persistant. La douleur est un système utile qui nous permet de savoir que dans notre environnement il y a des dangers (si on s’approche d’un couteau, d’une plaque chauffante).

C’est ce système neurophysiologique qui nous permet de savoir que notre environnement peut être un danger pour nous et qui nous permet de nous éloigner par ce signal d’alarme. La nociception c’est quand ÇA FAIT MAL ! La douleur, c’est un cran de plus, ce n’est pas ça fait mal, mais J’AI MAL ! On voit qu’intervient le sujet, dans différentes dimensions. Cette douleur, symptôme de quelque chose « qui va mal » dans le corps, est sensible à l’action des antalgiques et/ou des blocs anesthésiques.

La douleur neuropathique

La douleur neuropathique, conséquence d’une lésion et/ou d’une irritation de l’un des constituants des voies nociceptives. C’est le signal d’alarme qui est défaillant et qui génère des sensations anormales perçues comme douloureuses. Les douleurs neuropathiques sont liées à des lésions de fibres neurologiques : compression, blessure ou rupture de la continuité du nerf. Ces lésions entraînent, sur le territoire concerné par le nerf, des sensations très variables telles que brûlures, décharges électriques, fourmillements, mais aussi excès ou diminution de la sensibilité. Parce que nous sommes tous différents les uns des autres, chacun décrira ses sensations douloureuses de façon personnelle en fonction de son histoire, de sa culture et de son éducation. Comme le système nerveux est atteint, le circuit de la douleur est modifié et donc, il y a une perturbation de la sensation douloureuse ; c’est la douleur de la neuropathie du diabète, du zona ou au niveau central de la sclérose en plaque ou après un accident vasculaire. Il s’agit le plus souvent d’une douleur chronique, sensible à l’action des psychotropes et des techniques de stimulation électrique des nerfs.

Les douleurs psychogènes

ici le pluriel est de rigueur. Il existe des douleurs authentiquement psychogènes (névroses, somatisations) où la douleur, tout aussi vivace et réelle pour le patient que s’il y avait une lésion tissulaire, n’est que l’expression d’un conflit intrapsychique et le témoin d’une souffrance autrement indicible. C’est JE SUIS MAL ! Plus souvent, il y a une « épine irritative » organique, point de cristallisation d’une psychopathologie jusqu’alors compensée : interroger les circonstances individuelles qui ont accompagné l’événement initiateur permet parfois de dégager une piste de travail.

Les douleurs nociplastiques

« La douleur c’est dans la tête mais pas forcément psychologique ! » Serge Perrot

 

Plus récemment, on a décrit les douleurs nociplastiques : ce sont de douleurs où il n’y a pas d’inflammation en périphérie, il n’y a pas de nociception, il n’y a pas de lésion du système nerveux, mais pour autant les gens ont mal et comme on n’a rien trouvé et on va leur dire c’est psychologique. Bien sûr, c’est associé à de la détresse psychologique, mais les mécanismes de la douleur ici sont plutôt des pertes de modulation de la douleur. La douleur nociplastique, c’est le cerveau qui fonctionne de façon hyper-sensibilisée à toute stimulation et qui ne bloque plus les messages qui viennent de la périphérie, donc il s’agit vraiment d’une perte de la modulation de la douleur, c’est comme si « le thermostat » de la douleur était bloqué et que du coup on ressentait beaucoup plus cette douleur à cause de cette modification de la modulation. La notion de nociplastique apporte toutefois une confusion sauf à considérer que toutes les formes physiopathologiques des douleurs soient nociplastiques et en particulier les douleurs neuropathiques puisqu’il existe une « plasticité neuronale » dans le ressenti, la plainte, les caractéristiques de toute douleur… plasticité dans le sens d’adaptabilité, de malléabilité…

Il semble utile de mettre à disposition des soignants des techniques d’évaluation psychologique qui peuvent contribuer à la compréhension globale du patient et guider plus efficacement le traitement.

 

Source : Tiré d’un article du Pr Gérard Ostermann, conférencier au congrès d’Odenth à Rennes
Pr Gérard Ostermann Professeur de thérapeutique, médecin interniste, psychothérapeute, chargé de cours au DU de la douleur à Bordeaux

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