Extrait de la thèse du Docteur Marion Royannez
soutenue à l’Université d’Aix-Marseille le 27 juin 2018

Après avoir fait une présentation de la physiologie ainsi qu’une étude de la mastication chez l’Homme, le Dr Royannez présente les rapports existants entre la mastication et l’orthopédie dento-faciale avec ses conséquences cliniques de prévention et de thérapeutique.

Le texte qui suit fait partie de l’étude des impacts de la mastication sur la croissance crânio-faciale.

(…) Les bénéfices d’un régime alimentaire nécessitant une mastication efficace pour une croissance correcte

1/ Constatations appuyées par les données de la littérature (19, 29, 51)

Une alimentation de consistance dure améliore significativement la croissance du maxillaire et de la mandibule, par rapport à une alimentation molle.
Celle-ci permet le bon développement de la fonction masticatoire normale qui doit être unilatérale alternée (cycles masticateurs du côté droit et gauche).

Plus les aliments seront durs, coriaces, fibreux et non attendris, plus la mastication devra être efficace en décrivant des cycles plus larges et en développant des forces musculaires plus importantes.

Afin d’être broyés, un déplacement diagono-transverse préalable est indispensable face à des aliments durs et fibreux car la force de morsure maximale ne peut être exercée qu’à la condition que les aliments se positionnent au niveau des molaires et ce, unilatéralement (19).

Donc les aliments naturels durs et fibreux sont les seuls qui vont encourager le développement d’une mastication physiologique efficace et puissante permettant une croissance harmonieuse des arcades dentaires.

Ceci est illustré par l’étude de T Van Der Laan lors de ses travaux d’observations des indiens de la tribu Ianomamis au Brésil.
Dans la forêt amazonienne, ces individus se nourrissent exclusivement de viandes boucanées, de graines grossièrement pilées et de végétaux.

Observations faites :

• Arcades dentaires larges et régulières, peu de signes d’encombrement, très peu de malocclusions.
• Occlusion attritionnelle très marquée, signe d’un travail masticatoire et d’incision très important.
• Excursions mandibulaires réalisées avec grande facilité (mouvements quasi horizontaux).
  Ces données apportent un aperçu de la physiologie masticatoire de nos ancê
  De nombreuses études comparant alimentation molle/dure chez les animaux ont montré des différences tant dans la forme que dans la taille de la mandibule (51), alors que d’autres études ont montré des changements au niveau du cartilage condylien avec une faible altération concernant les dimensions de la mandibule.
  De plus, des études histologiques ont montré une réduction du remaniement de la corticale osseuse chez les singes nourris avec une alimentation molle.
  En lien avec des études céphalométriques, l’alimentation molle est associée à une réduction de la croissance suturale et de l’apposition de l’os cortical chez des mandibules de rats (ces données ne sont pas aussi claires chez l’Homme).
  En revanche, d’après l’étude de Komiyama et al. (29), la mastication d’un aliment très dur et résistant entraine un déplacement du condyle travaillant au-delà des limites postérieure et supérieure des trajectoires condyliennes lors des mouvements extrêmes, possiblement lié à la très forte activité des muscles élévateurs et à la compression du disque articulaire et de la zone rétrodiscale pouvant aboutir à long terme à des problèmes articulaires.
  Suite à ces constatations, il apparaît donc primordial que la mise en place d’une fonction masticatoire soit réalisée le plus précocement possible.
  Celle-ci sera potentialisée si elle vient prendre le relais de l’allaitement physiologique.

2/ Importance de l’allaitement au sein (95, 6, 73)

Actuellement, en France et aux Etats-Unis, un enfant sur deux est allaité au sein sur une durée moyenne de 10 semaines ce qui est faible pour obtenir un gain fonctionnel.
Un bon allaitement maternel sera fonctionnel et de longue duré
Il préparera une bonne mastication en permettant un bon développement musculaire, un rattrapage du décalage antéro-postérieur de la mandibule et un bon développement transversal du maxillaire.

Dès la naissance, l’allaitement au sein sollicite un travail musculaire et articulaire très important.

C’est d’ailleurs le seul moment de la vie où les deux condyles travaillent simultanément en synergie et en propulsion (les mouvements deviendront alternatifs avec l’apparition de la mastication).

L’allaitement sollicite les ptérygoïdiens latéraux dont l’action va entraîner une croissance adaptative du condyle.

Action mandibulaire lors de la tétée au sein (36)

Durant la période d’allaitement, le palais va être progressivement modelé de façon homogène grâce à la pression douce et régulière exercée par le sein et la langue qui vient plaquer ce dernier contre le palais.

Ceci facilite la croissance normale du parodonte et l’implantation correcte des dents mais également un bon développement de l’étage moyen de la face car l’enfant est obligé de ventiler exclusivement par le nez s’il veut à la fois téter.

Tétée au sein vs biberon :

Selon plusieurs études, le développement de la structure osseuse faciale serait différente chez l’enfant allaité et chez l’enfant alimenté au biberon.

La tétée nécessite une synchronisation très importante des fonctions permettant le contrôle du débit du lait, c’est la différence principale entre allaitement au sein et au biberon.

Dans le premier cas, c’est le bébé qui contrôle et il y a régulation en feed-back. Dans le cas de l’utilisation du biberon, le bébé est dépendant du système et il n’y a pas de régulation en feed-back.

Tétée au sein

• Rôle morphogénétique déterminant pour le développement du nourrisson avec un impact sur le bon développement de la fonction de déglutition, l’alignement des dents et le développement du palais dur :
  Lorsqu’il tète, l’enfant prend largement le sein en bouche, il va l’étirer entre la langue et le palais puis le comprime par un mouvement péristaltique (le nourrisson propulse sa mandibule avec la langue en avant).
  Le mamelon s’adapte à la cavité buccale de l’enfant alors qu’avec les tétines (plus rigides et moins extensibles) c’est la cavité buccale de l’enfant qui doit s’adapter.

• Apprentissage de la tétée et synchronisation des fonctions de ventilation/déglutition :
  Le premier lait maternel (colostrum) est un liquide épais et visqueux, qui, en plus du fait de posséder des propriétés immunitaires (considéré c o m m e « jus d’anticorps ») , p e r m e t a u nourrisson d’apprendre à téter car il est produit en petite quantité pendant les 2-3 premiers jours, ce qui diminue le risque de fausse route, à la naissance, l’enfant devant arriver à synchroniser ventilation et déglutition.

Certains auteurs (39, 95, 73) ont montré que les bébés nourris au sein acquièrent plus rapidement une synchronisation des mouvements de succion-déglutition-ventilation du fait d’un meilleur contrôle de débit et de pression, l’allaitement au sein leur demandant plus d’efforts que celui au biberon. Le nourrisson développe alors sa capacité à contrôler sa source d’alimentation.

• Facilite l’acquisition de la ventilation nasale : L’effort fourni par le bébé pour aspirer le lait l’oblige à plaquer hermétiquement sa bouche contre le sein afin de réaliser la dépression intra-buccale nécessaire à l’aspiration du lait. Il est alors obligé de ventiler par le nez s’il veut continuer de téter.
  Ceci contribue à l’apprentissage de la ventilation nasale car si l’enfant ventile par la bouche, il n’y a plus de dépression et il perd le sein.
  Contrairement à la tétée au biberon qui ne demande pas d’efforts considérables, une simple jointure labiale autour de la tétine est nécessaire pour que le lait s’écoule, laissant alors au bébé la possibilité d’alterner phases de ventilation buccale et phase de succion.
• Permet le bon développement des voies aériennes :
  La langue, en jouant son rôle conformateur lorsqu’elle vient plaquer le mamelon contre le palais, permet la croissance de ce dernier (non pas en hauteur mais en largeur). Le palais étant galement la base des fosses nasales, l’orifice piriforme va alors lui aussi bénéficier de l’action de la langue et pourra se développer harmonieusement.

Alimentation au biberon

L’allaitement artificiel a connu un essor à la fin du 19eme siècle du fait des changements d’habitudes de vie avec l’augmentation du travail des femmes, qui disposent alors de moins de temps pour allaiter. De plus avec l’apparition de la pasteuristation et de nouveaux matériaux comme le caoutchouc cela a contribué au développement de l’utilisation du biberon alors considéré comme un véritable progrès social.

• Absence de stimulation de croissance et maintien de la mandibule en position rétruse
  Lors de la succion de la tétine, la langue et la mandibule occupent une position plus rétruse.
  La langue exerce dans ce cas un mouvement de piston, elle peut également venir se plaquer contre l’extrémité de la tétine afin de contenir l’abondant flux de lait.
  La langue sert simplement à moduler le débit de lait.
• Travail musculaire et de propulsion mandibulaire quasi inexistants entrainant une absence de stimulation de croissance : Lors de l’allaitement artificiel la tétine est beaucoup moins aspirée, la plupart du temps, de simples mouvements verticaux d’écrasement sont suffisants pour en extraire le lait.
  Une alimentation avec tétine développe une activité musculaire beaucoup moins intense, les mouvements de propulsion mandibulaire sont beaucoup moins présents et sont plutôt remplacés par des mouvements verticaux qui vont juste écraser la tétine.
  Cette fonction passive est beaucoup moins stimulante sur les processus de croissance adaptative des os de la face car la production de lait ne nécessite pas d’efforts considérables et il n’y a donc pas de stimulation de la musculature oro-faciale pour avoir une réponse de développement intéressante.
  Résultats, la langue est moins tonique, la mandibule moins énergique. La tétée se fait alors sans effort et est très rapide.
• Facteur de risque de dysmorphoses et de malocclusions :
  Cette activité motrice anormale perturbe notamment la déglutition et risque à plus long terme d’être à l’origine de malocclusions.
  Durant cette période, le palais étant très malléable, tout objet venant s’y appuyer régulièrement va avoir une incidence sur son développement (69) : la tétine (plus dure et moins volumineuse que le sein) va induire une évolution horizontale vers une forme en V avec un palais étroit et profond, déformations empêchant la mise en place d’une dentition correcte et qui risque de provoquer des malocclusions (la malocclusion la plus fréquente est la rétrognathie mandibulaire mais le manque de développement est principalement tridimensionnel) mais également des troubles ventilatoires.
• Apparition d’autres pathologies externes à la sphère buccale :
  – Aérophagie et régurgitations.
  – Otite de l’oreille moyenne.
  – Pathologies psychologiques (insatisfaction du nourrisson induisant le recours au pouce ou à la tétine).

Des études rapportent que plus l’enfant est allaité au sein longtemps et à la demande, moins le risque de développer des habitudes de succion non nutritive est fréquent (recours au pouce ou à la sucette) (Farsi (14)).

Elles ont également montré moins de malpositions dentaires et malocclusions chez les enfants nourris exclusivement au sein (moins de rétrognathies mandibulaires et moins d’endognathies).

Notamment une étude réalisée par le docteur Palmer (58) portant sur la comparaison des structures osseuses du massif cranio-facial de crânes préhistoriques, crânes anciens probablement allaités sur une longue période (ancienne ethnie indienne) et crânes récents :

• On retrouve un taux de malocclusions de 2% sur l’échantillon de crânes
• Aucune malocclusion n’est retrouvée sur l’échantillon de crânes préhistoriques (palais harmonieusement développé, dents bien arrondies et correctement implantées).
• Proportion très élevée de maladies parodontales, de malocclusions et d’implantations dentaires anormales sur les crânes récents.

Une étude datant des années 80 (Labbock et Hendershot (32)) met en évidence une réduction de 44% des malocclusions chez les enfants allaités au sein.

Une étude longitudinale prospective menée sur des filles de 0 à 3 ans en Norvège (33) étudie l’association entre allaitement au sein, habitudes de succions, modes d’alimentation, éruption dentaire et développement d’occlusion inversée :

• Comparativement aux études précédentes dans le même pays, on observe un allaitement au sein en moyenne de 8 mois (en augmentation).
• Plus le temps d’allaitement au sein augmente, plus la présence de succion non nutritive diminue (confirmé par des études antérieures).

→ Résultats également appuyés par l’étude de populations nomades qui allaitent leurs enfants sur des périodes relativement longues (jusqu’à 3-4 ans) et à la demande (22) : chez ces enfants pouvant téter si fréquemment, on observe qu’ils ne ressentent pas le besoin hors des temps d’allaitement d’adopter une praxie de succion non nutritive.

→ D’autres publications étayent ces résultats, avec le fait qu’allaitement à la demande sans restriction jusqu’à 2-3 ans élimine le besoin d’une succion artificielle additionnelle.

• Au regard des fillettes qui ont adopté une succion artificielle, 5% ont développé une occlusion inversée postérieure à l’âge de 3 ans, 1 fillette a spontanément corrigé son occlusion inversée en abandonnant la succion

→ Ces résultats impliquent qu’il est possible de réduire le risque de développer une occlusion inversée postérieure liée aux succions artificielles (sucettes, biberons …) en informant consciencieusement les parents et en leur conseillant de réduire le temps d’utilisation de ces artifices (par exemple uniquement un court moment après les repas et au moment de l’endormissement).

Les parents doivent donc être informés de l’importance de la nécessité de réduire au plus possible le temps passé avec les sucettes afin d’éviter l’apparition de certaines malocclusions.

RECOMMANDATIONS : Prévention des syndromes d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS)

Le SAHOS est un important problème médical de santé publique affectant la capacité à ventiler convenablement pendant le sommeil.

Le plafond de l’étage buccal (palais) étant également le plancher de l’étage nasal, l’augmentation de la profondeur du palais entraîne une diminution de la hauteur de l’étage nasal. C’est malheureusement ce qui se produit lors de la tétée au biberon.

On comprend ainsi que toute anomalie morphologique au niveau du palais aura des conséquences sur les voies aériennes supérieures avec des répercussions plus ou moins importantes sur les capacités ventilatoires (augmentation de la résistance au passage de l’air par les voies aériennes et rétrécissement des choanes (plus l’ouverture sera étroite, plus le risque de SAHOS sera grand)).

Une étude a montré que les déformations provoquées par la tétée au biberon favoriseraient la survenue de SAHOS.

Il a été démontré que l’alimentation au biberon, l’utilisation régulière d’une sucette ainsi que la succion du pouce réalisent des pressions inadaptées au niveau du palais aboutissant à l’apparition de déformations :

• Palais trop profond et haut.
• Arcades dentaires rétrécies.
• Rétrognathies

Ces déformations augmentant ainsi le risque de malocclusions et de développement anormal des structures osseuses contribuant ainsi à l’apparition des SAHOS (résultats appuyés par l’étude menée par Kushida (31) mais également par la constatation du fait que le problème de SAHOS est très rare dans les régions où l’allaitement au sein est la norme).

Attitude thérapeutique :

Ainsi, la bonne conduite à adopter lors d’une première consultation chez un enfant en bas âge :

1/ QUESTIONNER :

• Quel type d’allaitement ?
• Régime alimentaire et fonction masticatoire correctement sollicitée ?
• Parafonctions associées ?
• Problèmes ORL ?
• Ventilation nasale stricte ?
• Qualité du sommeil ?

2/ OBSERVER :

• Exo-buccal : Signes de faciès adénoïdien.
• Endobuccal : Degré d’abrasion des dents, qualité de l’occlusion, profondeur du palais, position de la langue, déglutition.

Sachant qu’un palais trop profond et étroit augmente le risque :

• D’obstruction des voies aériennes.
• De rétrécissement du maxillaire.
• De malocclusions.

Il faut donc intercepter le plus précocement possible toutes les anomalies en présence pour espérer restaurer un développement harmonieux des structures oro-faciales et un développement fonctionnel de qualité.

Le SAHOS peut donc voir son risque d’apparition diminuer dès lors qu’on s’assure de la mise en place d’une mastication physiologique qui permettra (en absence d’obstacle anatomique ou d’autres pathologies associées) le bon développement des voies aériennes, compatible avec une ventilation nasale physiologique.

RECOMMANDATIONS :

La prise en charge orthodontique est là pour corriger l’hypodéveloppement des structures maxillo-faciales. En revanche, celle-ci s’attache à corriger la forme.

Si on espère obtenir une pérennité des résultats, il faut bien évidemment attacher une importance toute particulière à la fonction sous peine de récidive inévitable.

Ainsi, la simple correction d’une occlusion inversée n’est pas le garant d’une occlusion pérenne. Cette correction transversale devra impérativement s’accompagner d’une correction fonctionnelle (c’est-à-dire réapprendre à l’individu à mastiquer du côté opposé à l’occlusion inversée afin de retrouver progressivement une mastication unilatérale alternée).

L’objectif étant de prévenir toute récidive et dans ce cas le traitement occlusal aura toutes ses chances de rester stable dans le temps.

En revanche une récidive de la dimension transversale risquera souvent de réapparaitre si la mastication unilatérale dominante persiste du côté qui présentait initialement l’occlusion inversée (75).

Le but étant de donner au système manducateur les stimuli nécessaires permettant un développement harmonieux du massif facial.

De plus, si l’on s’attache à rééduquer la fonction masticatoire, il ne faut pas prendre cette fonction isolément mais l’intégrer au sein d’un environnement fonctionnel global (ventilation, déglutition, mastication, posture) et si un résultat pérenne veut être envisagé, toutes les autres fonctions doivent également être évaluées et corrigées au besoin.

Les exercices de mastication pourraient donc contribuer au bon développement de la fonction masticatoire. Aux vues des conclusions des études précédentes, il semblerait alors judicieux d’accorder une part beaucoup plus importante dans nos traitements orthodontiques, à la réalisation d’une fonction masticatoire physiologique de qualité, car au travers de cette thèse nous avons pu prendre conscience que la mastication est un allier, aussi bien pour PREVENIR, TRAITER et ASSURER LA PERENNITE DES RESULTATS.(…}

Extrait de la thèse du Docteur Marion Royannez soutenue à l’Université d’Aix-Marseille le 27 juin 2018